Contact Us
My account
Report forms

en
de
da

0

Your basket 0 items | €0,00

en
de
da

Our Donors
Search Donor
Self-Treatment
Sperm Storage
Prices
Delivery
About Us

en
de
da

Donor Categories
Search Donors
Self-Treatment
Sperm Storage
Prices
About Us
My Account
Pregnancy Report Form

0

My cart

View your cart (€0,00)

Donoransøgning 2

Back
Donoransøgning 2

Donoransøgning 2

Person- og kontaktoplysninger
Navn
Fødselsdato og år
Hvilken by bor du i?
E-mail*
Telefon
Hvilken klinik ønsker du at henvende dig til?*
Hvordan har du fundet dette donorprogram?
Baggrundsoplysninger
Er du dansk statsborger?
Har du en ren straffeattest?
Er du, eller dine forældre adopteret?
Har du tidligere deltaget i et sæddonorprogram?
Fysiologi
Hvor høj er du (i hele cm)?
Hvad vejer du (i hele kg)?
Øjenfarve
Naturlig hårfarve
Hårstruktur
Uddannelse/Erhverv
Er du studerende på nuværende tidspunkt?
Stilling/Job/Uddannelse
Helbred og levevis
Har du nogensinde fået en blodtransfusion?
Indtager du dagligt medicin?
Har du tidligere været behandlet med
Klamydia
Herpes
Syfilis
Kønsvorter
Gonorré
Har du været opereret?
Hvad blev du opereret for?
Har du, eller har du haft
Astma
Hjertesygdom
Sukkersyge
Hudsygdom
Feberkramper som barn
Anden langvarig sygdom
Hørenedsættelse
Medfødte misdannelser
Kræft
Nyresygdom
Gulsot
Blodtryksforhøjelse
Epilepsi, kramper
Sindslidelser
Synsproblemer
Alkoholforbrug over 21 genstande pr. uge
Brug af euforiserende stoffer
Piercing indenfor de sidste 6 måneder.
Tatoveringer indenfor de sidste 6 måneder.
Brug af ikke lægeordineret medicin til indsprøjtning indenfor de sidste 6 måneder.
Ophav / slægt
Angiv herkomst/etnicitet (f.eks. dansk, engelsk, russisk, afrikansk, kinesisk) på:
Din mors side af familien
Din fars side af familien
Har du jødiske aner?
(Genetiske årsager)
Angiv antallet af blodbeslægtede inden for følgende kategorier. Medtag også halvsøskende, halvtanter- og onkler samt afdøde slægtninge
Søstre
Brødre
Mostre
Morbrødre
Fastre
Farbrødre
Har nogen i din familie: søskende eller deres børn, far, farfar, farmor, farbrødre, fastre, mor, morfar, mormor, morbrødre, mostre, fætre, kusiner eller deres børn lidt af en eller flere af nedenstående sygdomme eller misdannelser?
Downs syndrom (mongolisme)
Læbe- og/eller ganespalte
Medfødt hjertefejl
Cystisk fibrose
Nyresygdom
Sukkersyge (ikke insulinkrævende)
Nedsat hørelse (døvhed) før 5-års alderen
Skizofreni
Sygdom med rystelser
Rygmarvsbrok
Klumpfod
Hjertesygdom
Mave- tarmsygdom
Sukkersyge (insulinkrævende)
Grå stær (før 40-års alderen)
Nedsat muskelkraft eller ændret muskelkoordination
Maniodepressiv sygdom
Senilitet før 60-års alderen
Et eller flere tilfælde af tidlig død i din familie ved f.eks. blodprop i hjertet, hjerneblødning, kræft, etc.?
Uddyb
Oplysninger om
Mormor
I live
- Ja
- Nej
Rask
Hvis lever: Alder
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Morfar
I live
- Ja
- Nej
Rask
Hvis lever: Alder
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Farmor
I live
- Ja
- Nej
Rask
Hvis lever: Alder
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Farfar
I live
- Ja
- Nej
Rask
Hvis lever: Alder
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Mor
I live
- Ja
- Nej
Rask
Hvis lever: Alder
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Far
I live
- Ja
- Nej
Rask
Hvis lever: Alder
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Søskende / egne børn
Rask
Seksuel adfærd
Har du haft seksuelt samkvem med en anden mand?
Har du ydet sex for penge eller stoffer?
Har du haft seksuelt samkvem med en prostitueret?
Har du haft seksuelt samkvem med en kvinde, som du ved eller tror, er HIV pos. eller Hep. B eller C?
Har du indenfor de seneste 12 måneder haft samleje uden brug af kondom med anden end fast partner?

“ All my life I have always made a special effort to help others, and I consider becoming a donor a true honor Quote by Meyer “

Store Torv · 8, 4. sal · 8000 Aarhus · +45 20 55 65 95 · salg@sellmerdiers.dk
All Rights Reserved · © 2018 SellmerDiers ApS · VAT: 38339087 · Terms & Conditions

Search donors name...

0 donors found
{{ product.name }}

This website uses cookies to give you the best online experience. If you'd like to know more or change your settings, our Cookie Policy explains more. Read more...

Accept

Create a new list