Ansøgningsskema

Donoransøgning

Person- og kontaktoplysninger
Fornavn & Efternavn
Fødselsdato og år
E-mail*
Telefon
Hvilken klinik ønsker du at henvende dig til?*
Hvor har du hørt om os?*
Baggrundsoplysninger
Har du en ren straffeattest?
Er du, eller dine forældre adopteret?
Hvad er din etnicitet?
Har du tidligere deltaget i et sæddonorprogram?
Fysiologi
Hvor høj er du?
Uddannelse/Erhverv
Stilling/Job/Uddannelse
Helbred og levevis
Indtager du dagligt medicin?
Hvis ja - hvilken
Har du været opereret?
Hvad blev du opereret for?
Har du, eller har du haft
Kønssygdomme
- Klamydia
- Gonoré
- Syfilis
- Herpes
- Kønsvorter
Hjertesygdom
Hudsygdom
Hørenedsættelse
Medfødte misdannelser
Kræft
Epilepsi eller feberkramper
Sindslidelser eller ADHD
Indtager du euforiserende stoffer?
Hvis ja - hvilke?
Har nogen i din familie lidt af en eller flere af nedenstående sygdomme eller misdannelser?
Har nogen i din familie lidt af en eller flere af nedenstående sygdomme eller misdannelser?
Medfødt hjertefejl
Nedsat hørelse (døvhed) før 5-års alderen
Sindslidelser eller ADHD
Hjertesygdom
Mave- tarmsygdom
Sygdom i hjerne eller nervesystem
Hvis ja - hvilke
Oplysninger om
Mor
Rask
Alder/Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Far
Rask
Alder/Alder ved død:
Hvis død: Dødsårsag
Farmor
Rask
Alder/Alder ved død:
Hvis død: Dødsårsag
Farfar
Rask
Alder/Alder ved død:
Hvis død: Dødsårsag
Mormor
Rask
Alder/Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Morfar
Rask
Alder/Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Søskende / egne børn
Har du selv børn?
Rask
Har du søskende?
Rask
Seksuel adfærd
Har du haft seksuelt samkvem med en anden mand inden for de sidste 12 måneder?
Har du ydet sex for penge eller stoffer?
Har du haft seksuelt samkvem med en prostitueret inden for de sidste 6 måneder?
Har du haft seksuelt samkvem med en kvinde, som du ved eller tror, er HIV pos. eller Hep. B eller C?

“ All my life I have always made a special effort to help others, and I consider becoming a donor a true honor Quote by Meyer “

Donoransøgning

Person- og kontaktoplysninger

Baggrundsoplysninger

Fysiologi

Uddannelse/Erhverv

Helbred og levevis

Har du, eller har du haft

Har nogen i din familie lidt af en eller flere af nedenstående sygdomme eller misdannelser?

Oplysninger om

Mor

Far

Farmor

Farfar

Mormor

Morfar

Søskende / egne børn

Seksuel adfærd