Contact Us
My account
Report forms

en
de
da

0

Your basket 0 items | €0,00

en
de
da

Our Donors
Search Donor
Self-Treatment
Sperm Storage
Prices
Delivery
About Us

en
de
da

Donor Categories
Search Donors
Self-Treatment
Sperm Storage
Prices
About Us
My Account
Pregnancy Report Form

0

My cart

View your cart (€0,00)

Donoransøgning 2

Back
Donoransøgning 2

Donoransøgning 2

Person- og kontaktoplysninger
Navn*
Fødselsdato og år*
Hvilken by bor du i?*
E-mail*
Telefon*
Hvilken klinik ønsker du at henvende dig til?*
Hvordan har du fundet dette donorprogram?*
Baggrundsoplysninger
Er du dansk statsborger?*
Har du en ren straffeattest?*
Er du, eller dine forældre adopteret?*
Har du tidligere deltaget i et sæddonorprogram?*
Fysiologi
Hvor høj er du (i hele cm)?*
Hvad vejer du (i hele kg)?*
Øjenfarve*
Naturlig hårfarve*
Hårstruktur*
Uddannelse/Erhverv
Er du studerende på nuværende tidspunkt?*
Stilling/Job
Helbred og levevis
Har du nogensinde fået en blodtransfusion?*
Indtager du dagligt medicin?*
Har du tidligere været behandlet med
Klamydia*
Herpes*
Syfilis*
Kønsvorter*
Gonorré*
Har du været opereret?*
Hvad blev du opereret for?
Har du, eller har du haft
Astma*
Hjertesygdom*
Sukkersyge*
Hudsygdom*
Feberkramper som barn*
Anden langvarig sygdom*
Hørenedsættelse*
Medfødte misdannelser*
Kræft*
Nyresygdom*
Gulsot*
Blodtryksforhøjelse*
Epilepsi, kramper*
Sindslidelser*
Synsproblemer*
Alkoholforbrug over 21 genstande pr. uge*
Brug af euforiserende stoffer*
Piercing indenfor de sidste 6 måneder.*
Tatoveringer indenfor de sidste 6 måneder.*
Brug af ikke lægeordineret medicin til indsprøjtning indenfor de sidste 6 måneder.*
Ophav / slægt
Angiv herkomst/etnicitet (f.eks. dansk, engelsk, russisk, afrikansk, kinesisk) på:
Din mors side af familien*
Din fars side af familien*
Har du jødiske aner?*
(Genetiske årsager)
Angiv antallet af blodbeslægtede inden for følgende kategorier. Medtag også halvsøskende, halvtanter- og onkler samt afdøde slægtninge
Søstre*
Brødre*
Mostre*
Morbrødre*
Fastre*
Farbrødre*
Har nogen i din familie: søskende eller deres børn, far, farfar, farmor, farbrødre, fastre, mor, morfar, mormor, morbrødre, mostre, fætre, kusiner eller deres børn lidt af en eller flere af nedenstående sygdomme eller misdannelser?
Downs syndrom (mongolisme)*
Læbe- og/eller ganespalte*
Medfødt hjertefejl*
Cystisk fibrose*
Nyresygdom*
Sukkersyge (ikke insulinkrævende)*
Nedsat hørelse (døvhed) før 5-års alderen*
Skizofreni*
Sygdom med rystelser*
Rygmarvsbrok*
Klumpfod*
Hjertesygdom*
Mave- tarmsygdom*
Sukkersyge (insulinkrævende)*
Grå stær (før 40-års alderen)*
Nedsat muskelkraft eller ændret muskelkoordination*
Maniodepressiv sygdom*
Senilitet før 60-års alderen*
Et eller flere tilfælde af tidlig død i din familie ved f.eks. blodprop i hjertet, hjerneblødning, kræft, etc.?*
Uddyb
Oplysninger om
Mormor
I live
- Ja
- Nej
Rask*
Hvis lever: Alder
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Morfar
I live
- Ja
- Nej
Rask*
Hvis lever: Alder*
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Farmor
I live
- Ja
- Nej
Rask*
Hvis lever: Alder*
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Farfar
I live
- Ja
- Nej
Rask*
Hvis lever: Alder*
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Mor
I live
- Ja
- Nej
Rask*
Hvis lever: Alder*
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Far
I live
- Ja
- Nej
Rask*
Hvis lever: Alder*
Hvis død: Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Søskende / egne børn
Rask*
Seksuel adfærd
Har du haft seksuelt samkvem med en anden mand?*
Har du ydet sex for penge eller stoffer?*
Har du haft seksuelt samkvem med en prostitueret?*
Har du haft seksuelt samkvem med en kvinde, som du ved eller tror, er HIV pos. eller Hep. B eller C?*
Har du indenfor de seneste 12 måneder haft samleje uden brug af kondom med anden end fast partner?*

“ All my life I have always made a special effort to help others, and I consider becoming a donor a true honor Quote by Meyer “

Store Torv · 8, 4. sal · 8000 Aarhus · +45 20 55 65 95 · salg@sellmerdiers.dk
All Rights Reserved · © 2018 SellmerDiers ApS · VAT: 38339087 · Terms & Conditions

Search donors name...

0 donors found
{{ product.name }}

This website uses cookies (also 3rd part) to function properly as well as for analysis and marketing purposes. Read more...

Accept

Create a new list