Contact Us
My account
Report forms
Donor-child.com
en
de
da
fr
Log in
0
Your basket
0 items |
€
0,00
en
de
da
fr
Search Donor
Our Donors
Services
Prices
How to
order
About Us
Blog
Search here...
en
de
da
fr
Search Donors
Donor Categories
Services
How to order
About Us
My Account
Pregnancy Report Form
Ansøgningsskema
Back
Ansøgningsskema
Donoransøgning
Person- og kontaktoplysninger
Fornavn & Efternavn
*
Fødselsdato og år
*
E-mail
*
Telefon
Hvilken klinik ønsker du at henvende dig til?
*
Vælg
København K
Aarhus C
Ørestaden
Hvor har du hørt om os?
*
Baggrundsoplysninger
Har du en ren straffeattest?
Vælg
Ja
Nej
Er du, eller dine forældre adopteret?
Vælg
Ja
Nej
Hvad er din etnicitet?
Har du tidligere deltaget i et sæddonorprogram?
Vælg
Ja
Nej
Fysiologi
Hvor høj er du?
Hårfarve
Uddannelse/Erhverv
Stilling/Job/Uddannelse
Helbred og levevis
Indtager du dagligt medicin?
Vælg
Ja
Nej
Hvis ja - hvilken
Har du været opereret?
Vælg
Ja
Nej
Hvad blev du opereret for?
Har du, eller har du haft
Kønssygdomme
Klamydia
Gonoré
Syfilis
Herpes
Kønsvorter
Hjertesygdom
Vælg
Ja
Nej
Hudsygdom
Vælg
Ja
Nej
Hørenedsættelse
Vælg
Ja
Nej
Medfødte misdannelser
Vælg
Ja
Nej
Kræft
Vælg
Ja
Nej
Epilepsi eller feberkramper
Vælg
Ja
Nej
Sindslidelser eller ADHD
Vælg
Ja
Nej
Indtager du euforiserende stoffer?
Vælg
Ja
Nej
Hvis ja - hvilke?
Har nogen i din familie lidt af en eller flere af nedenstående sygdomme eller misdannelser?
Har nogen i din familie lidt af en eller flere af nedenstående sygdomme eller misdannelser?
Medfødt hjertefejl
Vælg
Ja
Nej
Nedsat hørelse (døvhed) før 5-års alderen
Vælg
Ja
Nej
Sindslidelser eller ADHD
Vælg
Ja
Nej
Hjertesygdom
Vælg
Ja
Nej
Mave- tarmsygdom
Vælg
Ja
Nej
Sygdom i hjerne eller nervesystem
Vælg
Ja
Nej
Hvis ja - hvilke
Oplysninger om
Mor
Rask
Vælg
Ja
Nej
Alder/Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Far
Rask
Vælg
Ja
Nej
Alder/Alder ved død:
Hvis død: Dødsårsag
Farmor
Rask
Vælg
Ja
Nej
Alder/Alder ved død:
Hvis død: Dødsårsag
Farfar
Rask
Vælg
Ja
Nej
Alder/Alder ved død:
Hvis død: Dødsårsag
Mormor
Rask
Vælg
Ja
Nej
Alder/Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Morfar
Rask
Vælg
Ja
Nej
Alder/Alder ved død
Hvis død: Dødsårsag
Søskende / egne børn
Har du selv børn?
Vælg
Ja
Nej
Rask
Vælg
Ja
Nej
Har du søskende?
Vælg
Ja
Nej
Rask
Vælg
Ja
Nej
Seksuel adfærd
Har du haft seksuelt samkvem med en anden mand inden for de sidste 12 måneder?
Vælg
Ja
Nej
Har du ydet sex for penge eller stoffer?
Vælg
Ja
Nej
Har du haft seksuelt samkvem med en prostitueret inden for de sidste 6 måneder?
Vælg
Ja
Nej
Har du haft seksuelt samkvem med en kvinde, som du ved eller tror, er HIV pos. eller Hep. B eller C?
Vælg
Ja
Nej
CAPTCHA
“
I can't save the world on my own, but I can help in this situation, and I am very proud of that.
Quote by Wallace
“
Leave us a message
Name
Email
How can we help?
CAPTCHA
x
Help
TOP
Search donors name...
0 donors found
{{ product.name }}
Quit search
Create a new list